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"Unfall - / Schadenmeldung Online"
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Straße, Ort:
Uhrzeit:
Verletzte
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Ja
Nein
Geschädigte(r) / Eigentümer
Vorname:
Nachname:
Strasse:
HausNr.:
PLZ; Wohnort:
Telefon Nr.:
Vorsteuerabzugsberechtigt :
Ja
Nein
Fahrzeug / beschädigter Gegenstand
Marke, Typ:
Amtl. Kennz:
Gutachter(Name):
Kfz Versicherer
Name der Gesellschaft:
Vers-Nr:
Selbstbeteiligung:
Mit selbstbeteiligung
VK
TK
H
Rechtschutzversicherung
Name der Gesellschaft
Vers.-Nr.:
Fahrer
Name, Anschrift:
Verletzte Person(en)
Name, Anschrift:
Behandelnder Arzt
Name, Anschrift:
Schädiger / Gegner
Halter, Anschrift:
Fahrzeug
Marke, Typ:
Amtl. Kennz.:
Kfz - Versicherer
Name der gesellschaft:
Vers.-Nr.:
Fahrer
Name, Anschrift:
Polizeidienststelle
Anschrift:
Aktenzeichen / Tgb-Nr.:
Zeuge(n)
Name, Anschrift:
Unfallbeschreibung:
Kurze Unfallbeschreibung:
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